Кроме снижения симптомов шизофрении, антипсихотические препараты иногда вызывают нарушения двигательной сферы (Gerlach & Peacock, 1995) (рис. 12.3). Эти побочные действия называются экстрапирамидными эффектами, потому что, видимо, причиной их является влияние препаратов на экстрапирамидные области мозга, которые отвечают за двигательную деятельность.

Экстрапирамидные эффекты— нежелательные движения, такие как сильная дрожь, странные подергивания лица и туловища и чрезмерное беспокойство, иногда вызываемые антипсихотическими препаратами.

Наиболее частыми экстрапирамидными эффектами являются симптомы паркинсонизма, которые очень похожи на черты такого неврологического заболевания, как болезнь Паркинсона. У пациентов может проявиться сильный мышечный тремор и брадикинезия; они могут трястись, очень медленно двигаться, шаркать ногами, лица их могут быть малоэмоциональными. У некоторых также наблюдаются странные движения лица, шеи, языка и спины, многим свойственны беспокойность и неприятные ощущения в руках и ногах. В большинстве случаев эти симптомы можно убрать, если принимать вместе с антипсихотическими препаратами средства против болезни Паркинсона (Hansen, Casey & Hoffman, 1997; Silver et al. 1995).

В небольшом проценте случаев антипсихотические препараты вызывают злокачественный нейролептический синдром, тяжелую, могущую привести к смерти реакцию, при которой наблюдается оцепенение, жар и нарушение функционирования вегетативной нервной системы (Leipsic, Abraham & Halperin, 1995; Hermesh et al. 1992). Клиницисты, сталкиваясь с этим синдромом, сразу отменяют антипсихотические препараты и пытаются убирать каждый из симптомов по отдельности (Velamoor et al. 1994; Levenson, 1985).

Хотя большая часть побочных эффектов проявляется в течение нескольких дней или недель, реакция, называемая тардивной дискинезией (что значит «поздно проявляющееся двигательное расстройство»), обычно развивается лишь после приема антипсихотических препаратов более года. Этот синдром может заключаться в непроизвольных судорожных или тикоподобных движениях языка, рта, лица или всего туловища; непроизвольных жевательных, сосущих движениях, чмоканье губами; в резких движениях рук, ног или туловища.

В большинстве случаев дискинезия является слабой и проявляется одним симптомом, например, пощелкиванием языком. Однако бывают и тяжелые случаи с такими особенностями, как нерегулярное дыхание и скручивание лица и тела в гротеске. Считается, что у более 20% людей, длительное время принимающих нейролептики, развивается тардивная дискинезия той или иной степени, и чем дольше принимаются препараты, тем больше становится риск (Chakos et al. 1996; АРА, 1994). По-видимому, наибольшему риску подвергаются пациенты старше 45 лет (Jeste et al. 1996). От тардивной дискинезии сложно, подчас невозможно излечиться. Чем дольше пациенты употребляют препараты, тем меньше вероятность исчезновения дискинезии, даже после прекращения приема лекарств.

Тардивная дискинезияСостояние, характеризующееся экстрапирамидными эффектами (симптомами), появляющимися у некоторых пациентов после того, как они длительное время принимали традиционные антипсихотические препараты.

Обнаружив побочные эффекты антипсихотических препаратов, клиницисты стали более благоразумно и осторожно относиться к их выписыванию.

<Вопросы для размышления. В первые годы применения антипсихотических препаратов клиницисты часто увеличивали дозировку для госпитализованных пациентов, у которых не обнаруживалось реакции на эти препараты, пока многие из таких пациентов не превращались в подобие «ходячих зомби». Почему клиницисты продолжали эту медикаментозную стратегию даже в тех случаях, когда лекарство не способствовало уменьшению симптомов? Могли ли в больницах существовать не слишком достойные причины для подобной практики прописывания лекарств?>

Ранее, когда при приеме нейролептических средств в состоянии пациента не наблюдалось улучшения, клиницисты увеличивали дозировку (Kane, 1992); теперь же в таких случаях они обычно отменяют назначенные препараты (Coryell et al. 1998). К тому же нынешние клиницисты стараются назначать каждому пациенту минимальную эффективную дозу антипсихотических препаратов и постепенно снижать ее или прекращать медикаментозное лечение через несколько недель или месяцев после того, как пациент возвратится к нормальному функционированию (Gilbert et al. 1995). Однако многие пациенты не могут вести нормальную деятельность без медикаментов (Lerner et al. 1995) и довольно скоро им приходится снова начинать принимать препараты, а некоторым из них — даже в большей дозировке, чем рекомендуется (Remington et al. 1993).

Материалы: http://www.vash-psiholog.info/ronald/patopsihologiya/9104-pobochnye-effekty-antipsixoticheskix-preparatov.html

Читайте далее:→

а И. М. Рыженко д.м.н. проф. А. В. Зайченко к.м.н. доц. А. В. Кудина, ас. Национальный фармацевтический университет

Эффективность антипсихотических препаратов

В современных условиях психофармакология как одно из направлений терапии психических заболеваний занимает важное место в медицинской практике. Сегодня количество психотропных препаратов насчитывает много сотен наименований. Среди них наиболее распространенной фармакологической группой являются антипсихотические препараты.

Антипсихотические препараты (нейролептики) — лекарственные средства, применяемые для лечения психозов, а также других эндогенных (психогенных, органических) психотических расстройств, которые протекают с явлениями ажитации, бреда, галлюцинаций и другой продуктивной симптоматики [2].

Первым препаратом, для которого была установлена специфическая психотерапевтическая активность, был хлорпромазин (аминазин, торазин), используемый в клинике с 1951–1952 г. Delay J. et al. По данным Kaplan H. J. Sadock B. J. использование антипсихотических препаратов в последующие годы позволило резко снизить количество госпитализированных психиатриических больных в США с 500 тыс. в 1950 г. до 100 тыс. человек в 1985 г [цит. 1].

В настоящее время на мировом фармацевтическом рынке насчитывается приблизительно 70 оригинальных (INN) антипсихотических лекарственных препаратов, на основе которых созданы приблизительно 900 торговых марок лекарственных средств. За последние 5 лет эта фармакологическая группа обновилась в среднем на 13 %. Появились такие новые препараты, как Зуклопентиксол (Клопиксол), Кветиапин (Сероквель), которые в отличие от традиционных имеют улучшенный фармакокинетический профиль и менее токсичны (см. таблицу).

Известно, что практически все лекарственные средства с выраженной фармакологической активностью, к числу которых относятся антипсихотики, оказывая лечебное действие, в тоже время могут вызывать нежелательные реакции, приводящие в ряде случаев к тяжелым осложнениям и даже летальному исходу. Исходя из этого, современное состояние проблемы комбинированной терапии психозов требует проведения тщательного анализа их негативных фармакологических свойств и осложнений, которые они вызывают.

В данной работе приведены механизмы развития основных побочных эффектов антипсихотических препаратов и акцентировано внимание на факторах, способствующих усилению или уменьшению интенсивности их проявления, что важно знать врачу и провизору при проведении рациональной фармакотерапии.

Среди антипсихотиков выделяют так называемые «типичные» и «атипичные» нейролептики. Т акое разделение препаратов зависит от их способности вызывать или исключать те или иные побочные эффекты. В процессе терапии типичными антипсихотиками довольно часто наблюдается развитие экстрапирамидных неврологических побочных эффектов (паркинсонизм, дискинезия, гиперкинезы), которые делят на 4 синдрома: акинето-гипертонический, гиперкинето-гипертонический, гиперкинетический и дискинетический (Delay J. Deniker P. 1961). Механизм их возникновения связан с блокадой дофаминовых Д 2 -рецепторов в подкорковых образованиях (черная субстанция, полосатое тело, межлимбическая и мезокортикальная области) [6].

Атипичные нейролептики представлены клозапином, сульпиридом, кветиапином и др. (см. таблицу). Как правило, они не вызывают развитие экстрапирамидных побочных эффектов и не приводят к существенному повышению пролактина в плазме крови, но могут вызывать увеличение массы тела и развитие отеков.

Побочные эффекты антипсихотических препаратов со стороны психики проявляются в виде нейролептических депрессий. Формирование депрессивных состояний обусловлено тем, что нейролептики, оказывая специфическое успокаивающее, общее и избирательное антипсихотическое действие, приводят к редукции бреда, галлюцинаций, психиче-ских автоматизмов, аффектов страха, тревоги, маниакального аффекта при полной интактности депрессии, на которую они не только не действуют, но и могут даже усиливать. В результате как бы «прикрытые» другой симптоматикой признаки депрессии начинают выступать на первый план, определяя клиническую картину заболевания [4].

Таблица. Классификация антипсихотических средств [3]

** — атипичные нейролептики.

К соматическим побочным эффектам антипсихотиков относятся вегетативные нарушения, которые обусловлены центральной адренолитической и холинолитической активностью препаратов. Со стороны вегетативной нервной системы они вызывают бледность, слезо- и слюнотечение, потливость, приливы крови, головокружение, атропиноподобные явления (сухость во рту, расстройство аккомодации, тахикардия, запоры, затрудненное мочеиспускание).

Обменные и эндокринные нарушения (метаболические) связаны с блокадой центральных дофаминовых рецепторов гипофиза и гипоталамуса. Влияние на гипофиз приводит к усилению секреции пролактина, развитию гинекомастии у мужчин. С влиянием на гипоталамус связаны нарушение терморегуляции, торможение секреции АКТГ и СТГ (адренокортикотропного гормона и соматотропного гормона) (лакторея, аменорея, дисменорея, усиление либидо, увеличение массы тела). Гипергликемия связана с угнетением секреции инсулина. Пигментные нарушения вызваны нарушением обмена мелатонина.

Токсикоаллергические реакции наблюдаются в виде аллергических реакций, поражения печени, гематологических осложнений. Развитие гепатитов связано с явлениями аллергического воспаления желчных канальцев, вызывающих закупорку желчных протоков с нарушением оттока желчи, разрывом желчных канальцев, приводящими к некрозу гепатоцитов из-за токсического действия желчи.

В развитии гематологических осложнений, в частности, лекарственного агранулоцитоза, важное значение придается аллергическим и токсическим механизмам действия антипсихотиков на клетки крови.

Антипсихотические препараты в зависимости от выраженности фармакологических свойств и побочных эффектов можно ранжировать следующим образом:

  • сила антипсихотического действия и проявления экстрапирамидных расстройств убывают в следующем порядке: Пипотиазин > Фторфеназин > Галоперидол > Т рифлуоперазин > Метеразин > Клозапин > Х лорпромазин > Х лорпротиксен > Левомепромазин > Перициазин > Тиоридазин;
  • сила седативного и затормаживающего действия и проявления холинолитических и адренолитических побочных эффектов уменьшаются: Левомепромазин > Хлорпромазин > Клозапин > Хлорпротиксен > Перициазин > Т иоридазин;
  • сила растормаживающего и активирующего действия и частота возникновения гиперкинетических и дискинетических нарушений убывают [Пипотиазин > Галоперидол > Трифлуоперазин > Тиоридазин[4].

Факторы, которые усиливают побочное действие антипсихотиков [3]

Депримирующее действие Хлорпротиксена усиливается при одновременном приеме с анестетиками, опиоидными анальгетиками, седативными, снотворными средствами (вплоть до угнетения дыхания). Атропин усиливает антихолинергическое действие хлорпротиксена.

Ингибиторы МАО замедляют инактивацию левомепромазина в печени и повышается риск развития экстрапирамидных нарушений во время лечения. При комбинации с антигипертензивными препаратами повышается риск развития ортостатической гипотензии.

При назначении Флуфеназина совместно с трициклическими антидепрессантами, мапротилином или ингибиторами МАО повышается риск развития злокачественного нейролептического синдрома; с препаратами для лечения тиреотоксикоза — повышается риск развития агранулоцитоза; с гипотензивными препаратами — усиливается выраженность ортостатического коллапса; гепатотоксичными веществами — повышается риск развития гепатотоксичности.

Ингибиторы Мао могут усиливать или пролонгировать седативное и антимускариновое действие Тиоридазина. Одновременный прием препаратов лития способствует развитию экстрапирамидных симптомов и усилению нейролептических свойств Т иоридазина. β-адреноблокаторы вызывают повышение его концентрации в плазме крови. Хинидин при совместном применении с Т иоридазином усиливает хинидиноподобное действие тиоридазина и отрицательное инотропное влияние его на сердце.

Угнетающее психотропное действие Пипотиазина усиливается при одновременном применении его с опиоидными анальгетиками, барбитуратами, бензодиазепинами, противокашлевыми средствами, антигистаминными препаратами, клонидином.

Совместное применение Дроперидола с производными бензодиазепина усиливает нейролептический эффект дроперидола.

Применение Флупентиксола вместе с метоклопрамидом и пиперазином повышает риск развития экстрапирамидных симптомов.

Циметидин, Фамотидин, Эритромицин приводят к повышению концентрации Клозапина в плазме крови и развитию побочных эффектов.

Следует соблюдать осторожность при одновременном применении Кветиапина и ингибиторов СYР З А 4 (Кетоконазола или Эритромицина).

Этанол усиливает действие всех нейролептиков.

Факторы, которые уменьшают побочное действие антипсихотиков [3]

Левопромазин принимают во внутрь за 1 час или через 4 часа после приема антацидных средств, содержащих соединения алюминия, магния или кальция.

Применение противопаркинсонических средств (Тригексифенидил) уменьшает экстрапирамидные расстройства, а кофеин-бензоата натрия купирует дискинезию, вызванную трифлуоперазином.

При одновременном применении Галоперидола и чая или кофе эффект его может снижаться.

Антациды и антидиарейные препараты нарушают всасывание тиоридазина.

Одновременный прием Оланзапина с активированным углем уменьшает его биодоступность и побочные эффекты на 50–60 %.

Леводопа снижает терапевтическую эффективность Сульпирида.

Индукторы печеночных ферментов, в частности Карбамазепин, снижают концентрацию антипсихотической фракции Рисперидона в плазме, что приводит к уменьшению побочных эффектов.

Снижение дозы Зипразидона позволяет уменьшить появление признаков дискинезии.

Вальпроат натрия в низких дозах уменьшает побочные эффекты нейролептиков.

Значительно уменьшить число или степень проявления побочных эффектов антипсихотических препаратов возможно также на основании знаний и тщательного учета основных противопоказаний к их применению. К числу последних относятся: болезнь Паркинсона и синдром паркинсонизма, органические заболевания сердечно-сосудистой системы, тяжелые нарушения функции почек и печени, заболевания крови (токсический агранулоцитоз), интоксикация веществами, угнетающими ЦНС, аллергические реакции, аденома предстательной железы, закрытоугольная форма глаукомы, беременность (алифатические фенотиазины) [5].

Таким образом, рациональное использование антипсихотических препаратов с учетом факторов, которые могут уменьшить или усилить их побочное действие, позволит повысить эффективность и безопасность терапии психотропными лекарственными средствами.

1. Губский Ю. И. Шаповалова В. А. Кутько И. И. и др. Лекарственные средства в психофармакологии.— К. Здоровье, Харьков: Торсинг, 1997.— 282 с.

2. Дроговоз С. М. Фармакологія на допомогу лікарю, провізору та студенту: Підручник-довідник.— Х. Видавничий центр ХАІ, 2002. — 478 с.

3. Компендиум 2006 – лекарственные препараты: В 2 т. / Под. ред. Коваленко В. Н. Викторова А. П. — К. МОРИОН, 2006. — 2063 с.

4. Малин Д. И. Побочное действие психотропных средств. — М. Вузовская книга, 2000. — 270 с.

Материалы: http://www.provisor.com.ua/archive/2008/N01/pob_dej_l108w.php?part_code=32