Ноющие боли в эпигастральной области постоянного характера, отдающие в спину, тяжесть в желудке после приема пищи, отсутствие аппетита, похудание на 5 кг за последние 6-х месяцев.

Считает себя больной в течение 6 мес. когда впервые появились боли в эпигастрии, отдающие в спину. При обращении к терапевту была направлена к невропатологу. На фоне приема диклофенака боли усилились. 23.10.01 на ЭГДС обнаружена язва верхней трети желудка (1.3 х 1.1см), госпитализирована. За последние 6 месяцев похудела на 5 кг.

Больная родилась и жила постоянно в Москве. Росла и развивалась нормально.

Работала на АМО ЗИЛ, условия труда нормальные, график и режим питания не нормированы.

Вредные привычки: отрицает.

Перенесенные заболевания: грипп, ОРЗ, детские инфекции. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает.

Наследственность – не отягощена.

Состояние удовлетворительное. Т-37.0 С.

Сознание ясное. Положение активное.

Нормостенический конституционный тип. Телосложение правильное. Выражение лица спокойное.

Кожные покровы нормальной окраски, чистые. Пигментация и депигментация отсутствуют. Высыпаний нет. Тургор кожи сохранен, кожа нормальной влажности и эластичности. Оволосение по женскому типу.

Ногти овальной формы, розового цвета, ногтевые пластинки не изменены.

Видимые слизистые розовые, влажные, высыпания на слизистых отсутствуют.

Подкожно-жировая клетчатка выражена слабо (толщина кожно-подкожно-жировой складки на уровне пупка 1.5 см), отеков нет.

Лимфатические узлы не пальпируются.

Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Сила мышц сохранена. Болезненности при ощупывании мышц нет.

Деформаций костей нет. Болезненности при ощупывании и поколачивании нет.

Суставы обычной конфигурации, припухлости, болезненности при пальпации суставов нет. Местная температура кожи над суставами не изменена. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме. Движения в суставах безболезненные.

Выпячивания в области сердца, видимой пульсации нет. Набухания шейных вен, “пляски каротид”, положительного венного пульса нет. При пальпации области сердца: верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье по левой срединно-ключичной линии, нормальной силы, площадью 2 кв. см. Другой пульсации и зон гиперестезии и пальпаторной болезненности не выявлено.

Границы относительной сердечной тупости

правая по правому краю грудины в 4 межреберье

левая на 2 см кнутри от левой среднеключичной линии в 5 межреберье.

верхняя на 3 ребра у левого края грудины

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости

правая левого края грудины в 4 межреберье

левая на 2 см кнутри от среднеключичной линии на уровне 5 межреберья

верхняя у левого края грудины на уровне 4 ребра

Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, ритмичные. Дополнительные шумы не выявляются. При аускультации крупных артерий шумов не выявлено.

ЧСС 72 удара в минуту. Пульс ритмичный, хорошего наполнения и напряжения пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий, удовлетворительного наполнения и напряжения. Дефицит пульса и pulsus diferens не определяются.

Артериальное давление на плечевых артериях / по методу Короткова / 120/80 мм.рт.ст.

Набухания шейных вен, видимой пульсации, положительного или отрицательного венного пульса нет.

Двойной шум Виноградова-Дюрозье, двойной тон Траубе не определяются. Шум волчка не выслушивается.

Расширенных вен грудной клетки, брюшной стенки нет.

Нос нормальной формы, дыхание через нос свободное, отделяемого из носа и кровотечения нет. Деформации и припухлости в области гортани нет. Голос громкий, чистый. Грудная клетка нормостеническая, правильной формы, обе половины равномерно участвуют в дыхании, боковой размер преобладает над переднезадним. Искривлений позвоночника нет. Окружность грудной клетки-70 см. Экскурсия грудной клетки-6 см. Дыхание ритмичное, глубокое, вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует, тип дыхания грудной, дыхательные движения симметричные. Частота дыхания 16 в минуту. При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная, голосовое дрожание проводится во все отделы грудной клетки.

При сравнительной перкуссии легких над поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук во всех отделах грудной клетки.

Топографическая перкуссия легких:

Линия справа слева

l.medioclavicularis 6 ребро -

l.axillaris anterior 7 ребро 7 ребро

l.axillaris media 8 ребро 8 ребро

l.axillaris posterior 9 ребро 9 ребро

l. scapularis 10 ребро 10ребро

l.paravertebralis на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

Высота стояния верхушек легких:

спереди 3 см 3 см

сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

Подвижность легочных краев

Аускультативно дыхание везикулярное во всех отделах грудной клетки.

Бронхофония одинаковая с обеих сторон, не изменена.

Система органов пищеварения.

Слизистая ротовой полости, чистая, язык обложен белым налетом, влажный. Десны не кровоточат, без воспалительных явлений. Живот симметричный, не вздут. Брюшная стенка симметрична, участвует в акте дыхания. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастральной области. Симптомов раздражения брюшины нет.

При аускультации прослушивается периодическая перистальтика кишечника, шум трения брюшины и сосудистые шумы не выслушиваются.

Нижний край печени из под реберной дуги не выходит за край реберной дуги, пальпируется в правом подреберье, мягкий, эластичный, заостренный, безболезненный.

Границы печени по Курлову 9-8-8

По правой срединно-ключичной линии 9 см.

По передней срединной линии 8 см.

По левой реберной дуге 7 см.

Желчный пузырь не пальпируется.

Симптом Ортнера отрицательный. Френикус-симптом отрицательный.

Селезенка не пальпируется,

Перкуторные границы селезенки:

продольный по Х ребру- 7 см.

поперечный- 5 см.

Почки пропальпировать не удалось. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное до 1.5 л в сутки. Моча соломенно-желтая. Примеси крови в моче нет.

Сознание ясное, настроение хорошее ориентирована во времени и пространстве. Интеллект соответствует уровню развития, ослабления памяти и внимания нет. Острота зрения в норме, двоения в глазах, птоза нет движения глазных яблок в полном объеме. Зрачковая реакция на свет содружественная, прямая, живая. Носогубные складки при оскале зубов симметричны. Дисфонии и дисфагии нет. Менингиальные симптомы отрицательные. В позе Ромберга с открытыми и закрытыми глазами устойчива. Судорог, контрактур мышц нет. Объем движений и сила конечностей в норме. Пальпаторная болезненность по ходу нервных стволов и корешков не выявляется. Нарушения поверхностной и глубокой чувствительности нет. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Кожа - красный дермографизм. Температурной асимметрии, трофических язв, нарушения потоотделения нет.

Язвенная болезнь желудка впервые выявленная.

Лабораторные исследования: клинический анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, электролиты крови, RW, Hbs, ВИЧ, гр. крови, Rh-фактор.

Инструментальные исследования: ЭГДС с прицельной биопсией зоны поражения и последующим гистологическим исследованием взятого материала, R-гр желудка, R-гр органов грудной клетки, ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости, исследование секреторной функции желудка

Данные анализов и специальных исследований.

Клинический анализ крови от 13.11.2001

гемоглобин 142 г\л

лейкоциты 5.9 х 10 в 9 степени на литр

Глюкоза 6.3 ммоль/л

Данные инструментальных исследований.

ЭКГ от 25.10.2001. синусовый ритм, правильный, Вертикальное положение ЭОС. Изменение миокарда нижней стенки левого желудочка.

R-скопия органов грудной клетки: легочные поля прозрачны. Легочный рисунок не изменен. Участок тяжистого фиброза легочной ткани в проекции средней доли правого легкого. Определяется очаговая тень известковой плотности (очаг Гона?). Корни легких структурны, не расширены. Диафрагма расположена обычно, правый купол подтянут кверху и частично фиксирован в передних отделах спайками. Синусы прослеживаются, правый передний синус запаян. Сердце и аорта без особенностей.

Диагностическая ЭГДС от 23.10.01 .

Пищевод свободно проходим. Кардия смыкается. В желудке – небольшое количество пенистого содержимого. Складки слизистой продольно направлены. Перистальтика прослеживается. Слизистая желудка умеренно гиперемирована. На задней стенке верхней трети тела желудка имеется язвенный дефект неправильной формы около 1.3 х 1.1 см. Взята биопсия, ткани мягкие. Привратник функционирует нормально. Луковица ДПК без особенностей.

Заключение: Язва верхней трети тела желудка, поверхностный гастрит.

Биопсийное исследование от 26.10.01.

Макроскопически: 4 кусочка серой ткани размером 0.1 х 0.2 см.

Микроскопически: В кусочках взятых по- видимому из краев и дна хронической язвы видны фрагменты слизистой желудка, в них отмечается воспалительная инфильтрация с преобладанием полиморфноядерных лейкоцитов. В одном из фрагментов по краю виден небольшой участок стенки хронической язвы, построенной из слоя гнойно-некротического детрита, участок фибриноидного некроза, грануляций и склероза. Отдельно кусочек гнойно-некротического детрита.

Контрольная ЭГДС от14.11.01.

При контрольном исследовании в верхней трети тела желудка по задней стенке ближе к большой кривизне рубцующаяся язва до 0.5 см в диаметре. В остальном эндоскопическая картина прежняя.

Заключение: Рубцующаяся язва желудка, поверхностный гастрит.

Окончательный диагноз и обоснование.

Язвенная болезнь желудка, впервые выявленная.

На основании жалоб больной (на сильные, постоянные боли в эпигастральной области, иррадиирующие в спину, тяжесть в желудке после приема пищи); данных анамнеза заболевания (длительный прием нестероидных противовоспалительных препаратов - диклофенак). На диагностической ЭГДС от 23.10.2001 выявлен язвенный дефект на задней стенке верхней трети желудка, при биопсии – в кусочках взятых по- видимому из краев и дна хронической язвы видны фрагменты слизистой желудка, в них отмечается воспалительная инфильтрация с преобладанием полиморфноядерных лейкоцитов. В одном из фрагментов по краю виден небольшой участок стенки хронической язвы, построенной из слоя гнойно-некротического детрита, участок фибриноидного некроза, грануляций и склероза. Отдельно кусочек гнойно-некротического детрита.

Ведущими симптомами язвенной болезни у нашей больной являются жалобы на сильные, постоянные боли в эпигастральной области, иррадиирующие в спину, тяжесть в желудке после приема пищи, отсутствие аппетита, похудание на 5 кг за последние 6-х месяцев. Однако некоторые из этих симптомов могут встречаться и при других заболеваниях, таких как: гастрит типа В, рак желудка, холецистит.

Хронический холецистит, как правило, развивается на фоне желчно-каменной болезни, и характеризуется болями в правом подреберье, которые возникают после приема жирной и острой пищи. Боли сопровождаются тошнотой, а иногда рвотой желчью. Кроме того, при хроническом холецистите могут наблюдаться симптомы Мерфи, Мюсси, Ортнера. Так как у нашей больной данная клиническая картина отсутствует, то это позволяет исключить наличие хронического холецистита.

Рак желудка. Ведущими симптомами в картине заболевания является тошнота, возникающая после еды, и заканчивающаяся рвотой, а также постоянные, ноющие боли и чувство дискомфорта в эпигастральной области, мелена, а также проявления анемии возникшей на фоне хронической кровопотери вследствие изъязвления рака и возможно длительно протекающего атрофического гастрита. При раке желудка наблюдается значительная потеря веса, а также появление изменений вкусовых ощущений (например, отвращение к мясу, жирной пище и т.п.). У нашей больной боли хотя и носят постоянный характер, однако они не заканчиваются рвотой, кроме того, отсутствуют симптомы хронической кровопотери (нарастающая анемия в анализах крови). Кроме того, диагноз рака желудка подтверждается гистологическим исследованием, материал для которого берется во время фиброгастродуоденоскопии. У нашей больной данных за рак желудка (клинической картины и лабораторных и инструментальных исследований) нет.

Хронический гастрит чаще наблюдается в молодом возрасте, преимущественно у мужчин, основными симптомами являются боли и диспепсические расстройства. Также как и при язвенной болезни, при гастрите наблюдаются тупые, ноющие боли, которые локализуются в подложечной области и стихают после приема пищи. Также как и при язвенной болезни, гастрит может сопровождаться изжогой, отрыжкой кислым. Однако язвенная болезнь характеризуется глубокими морфологическими изменениями, которые обнаруживаются при фиброгастродуоденоскопии. У нашей больной при фиброгастродуоденоскопии получены убедительные данные, подтверждающие наличие язвы желудка.

Дневники

Состояние удовлетворительное. Т-37.0 С

Кожные покровы чистые, нормальной влажности, бледные,

видимые слизистые розовые, влажные, чистые. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные нормальной звучности. АД - 100/60 мм.рт.ст, ЧСС - 72 уд в мин, хорошего наполнения и напряжения. ЧД - 14 в мин. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот симметричный, мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области, участвует в акте дыхания, не вздут, притупления в отлогих местах нет. Симптом Щеткина-Блюмберга - отрицательный.

2. Режим - постельный

3. Противоязвенная терапия - Ранитидин 100мг х 3р

Викалин 1т х 3р

Трихопол 1т х 3р

Тетрациклин 1т х 3р

Церукал 1.0 х 4р в\м

4. Спазмолитическая терапия - Платифилин 1.0 в\м

5. Витаминотерапия - Vit B1 2.0, Vit B6 2.0 через день

Состояние удовлетворительное. Т-36.7 С

Кожные покровы чистые, нормальной влажности, бледные,

видимые слизистые розовые, влажные, чистые. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные нормальной звучности. АД - 100/60 мм рт ст, ЧСС - 72 уд в мин, хорошего наполнения и напряжения. ЧД - 14 в мин. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот симметричный, мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области, участвует в акте дыхания, не вздут, притупления в отлогих местах нет. Симптом Щеткина-Блюмберга - отрицательный.

2. Режим - постельный

3. Противоязвенная терапия:

Ранитидин 100мг х 3р

Викалин 1т х 3р

Трихопол 1т х 3р

Тетрациклин 1т х 3р

Церукал 1.0 х 4р в\м

4. Спазмолитическая терапия - Платифилин 1.0 в\м

Папаверин 2.0 в\м

5. Витаминотерапия - Vit B1 2.0, Vit B6 2.0 через день

Состояние удовлетворительное. Т-36.6 С

Жалобы на боли, тяжесть в эпигастрии, тошноту, двукратную рвоту съеденной пищей.

Кожные покровы чистые, нормальной влажности, бледные, видимые слизистые розовые, влажные, чистые. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные нормальной звучности. АД - 100/60 мм рт ст, ЧСС - 72 уд в мин, хорошего наполнения и напряжения. ЧД - 14 в мин. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот симметричный, мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области и правом подреберье, участвует в акте дыхания, не вздут, притупления в отлогих местах нет. Симптом Щеткина-Блюмберга - отрицательный.

2. Режим - палатный

3. Противоязвенная терапия - Ранитидин 100мг х 3р

Викалин 1т х 3р

Трихопол 1т х 3р

Тетрациклин 1т х 3р

Церукал 1.0 х 4р в\м

4. Спазмолитическая терапия - Платифилин 1.0 в\м

Папаверин 2.0 в\м

5. Витаминотерапия - Vit B1 2.0, Vit B6 2.0 через день

Х, 42 лет поступила в МСЧ ЗИЛ 24.10.01. Заболела около 6 месяцев назад, когда впервые появились боли в эпигастрии, отдающие в спину. При обращении к терапевту была направлена к невропатологу. На фоне приема диклофенака боли усилились. 23.10.01 на ЭГДС обнаружена язва верхней трети желудка (1.3 х 1.1см), госпитализирована. За последние 6 месяцев похудела на 5 кг. Была сразу направлена в МСЧ ЗИЛ для госпитализации. При поступлении состояние средней тяжести, жалобы на ноющие боли в эпигастральной области постоянного характера отдающие в спину, тяжесть в желудке после приема пищи, отсутствие аппетита. Больной проводилась консервативная терапия – противоязвенная, спазмолитическая и витаминотерапия. Состояние улучшилось, боли стихли, при контрольной ЭГДС отмечается положительная динамика.

В настоящее время больной проводится консервативная терапия, в связи с тем, что язва не зарубцевалась, но имеется положительная динамика, сроки госпитализации продлены.

Материалы: http://studentmedic.ru/history.php?view=39

Читайте далее:→

Диагноз направившего учреждения:язвенная болезнь желудка.

Диагноз при поступлении: язвеннаяболезнь желудка.

Клинический диагноз: язвенная болезнь желудка,

Сопутствующие: мастопатия, фиброаденома молочной железыслева.

Заключительныйдиагноз: язвенная болезнь желудка с локализацией язвенного дефекта по малойкривизне, размером 0.6*0.9*0.2 см, ассоциирована с умеренной инфицированностьюНР, впервые выявленная; язвенная болезнь ДПК, впервые выявленная. ДискинезияЖВП по гипомоторному типу.

Сопутствующие: мастопатия,фиброаденома молочной железы слева.

Госпитализации по поводу данногозаболевания в текущем году – нет.

Побочное действие лекарств – нет.

ЖАЛОБЫ. На боли в эпигастральной области, изжогу, икоту. Боли возникаютчерез 30 минут после еды, независимо от принимаемой пищи, носят острый, жгучий характер, стихают через 1– 1,5 часа; боль иррадиации не имеет, облегчения ничто не приносит. Изжога невыражена, появляется после еды, проходитчерез ½ — 2 часа, в горизонтальном положении не усиливается. Икотавозникает 3-4 раза в неделю, возникновение ни с чем не связывает, купируетсяпосле употребления воды. Дополнительные жалобы: система органов дыхания – на ринорею,затруднение носового дыхания, боль в горле, боли и чувство дискомфорта в груднойклетке, одышку, чувство удушья, нехватки воздуха, кашель жалоб не предъявляет.Сердечно-сосудистая система – предъявляет жалобы на колющие боли в областисердца, с психоэмоциональной и физической активностью не связаны, появляются2-3 раза в неделю, проходят самостоятельно через 20-30 минут, иррадиации неимеет; жалоб на ощущение сердцебиения, перебоев в работе сердца, одышку,чувство онемения, похолодания, боли, отеки, покраснения, бледность на руках иногах не предъявляет. Пищеварительная система – на тошноту, рвоту, отрыжку,поносы, запоры, вздутие живота не жалуется. Система органов мочевыделения – наболи в поясничной области, животе, болезненное мочеиспускание, самопроизвольноемочеиспускание, никтурию не жалуется. Половая система – на нарушение половой функции, продолжительности иинтенсивности менструаций, болезненные менструации, боли внизу живота не жалуется. Эндокринная система – напохудание, увеличение массы тела, выпадение, ломкость волос, сухость кожи,изменение ее цвета, зуд кожи, ломкость ногтей, потливость, слабость, повышеннуютемпературу тела жалоб не предъявляет Нервная система — головные боли давящегохарактера в затылочной и обеих теменных областях, возникают послеэмоционального перенапряжения, ничем не купируются, проходят самостоятельночерез 4-6 часов; парестезии, возникающие не небольших участках тела,проявляющиеся как чувство покалывания, жжения, длительностью 10-20 минут,возникновение которых ни с чем не связано. На эпизоды потери сознания,судороги, слабость и параличи, тремор, непроизвольные движения, потерючувствительности не жалуется. Опорно-двигательный аппарат — на боли и ограниченную подвижность в суставах, ощущение напряженности мышци сопротивления движениям жалоб не предъявляет. Вывод: на основании жалоб можно предположить,что в патологический процесс вовлечена пищеварительная система,сердечно-сосудистая и нервная система.

ANAMNESISMORBI. Время появления первых симптомов не помнит,около 5 лет назад в эпигастральной области периодически, 1 – 2 раза в неделю, возникало чувство дискомфорта, тяжести после еды, в основном после жирной пищи,уменьшающихся через 30 минут. По данному поводу к врачу не обращалась, никакоголечения не проводила. Боли в эпигастральной области появились 17 ноября этогогода, после психоэмоционального стресса, появились утром через 1 час послезавтрака, что ела не помнит; боли с самого начала носили острый характер,возникали после каждого приема пищи, проходили через 1 – 1.5 часа послевозникновения. Тогда же появились изжога, появлявшаяся после приема пищи, восновном жирной или острой, нерегулярно 1-2 раза в неделю, исчезаласамостоятельно через 1-2 часа, икота –возникала 1-2 раза в неделю, независимо от приема пищи. Сцелью лечения принимала сок картофеля, сок алоэ с медом, на фоне леченияулучшения не было. С течением времени наблюдалось ухудшение состояния – боли вэпигастральной области усилились, изжога и икота стали проявляться чаще.Обратилась в поликлинику в г. Алейске 31.12.03, откуда была направлена вполиклинику № 1 г. Барнаул, где поставили диагноз язвенная болезнь желудка15.12.03. и была направлена в ОКБ ст. Барнаул. Непереносимость медикаментов – нет. Вывод:заболевание имеет острый характер, с прогрессирующем течением.

ANAMNESISVITAE. Родилась в Чарышском районе, село Гулата. Росла иразвивалась нормально, в школе училась хорошо. Окончила педагогическое

училище вКемеровской области, после окончания которого и по настоящее время работает вдетском саде воспитателем в г. Алейск. Живет в частном доме, имеет собственноехозяйство, основная пища – мясо (часто копченое или острое). Менархе в 14 лет, менструации установилисьчерез ½ года, половая жизнь нормальная, у больной было 2 родов, 1 медицинскийаборт, течение без осложнений.Перенесенные заболевания: острый вирусный гепатит в 1989 года, проводимоелечение не помнит, фиброаденома молочной железы с 2003 года, лечение непроводилось. Туберкулез, сифилис отрицает. Гемотрансфузии не проводились.Психические заболевания отрицает. Травмы отрицает. Операции не проводились.Аллергические заболевания отрицает. Непереносимость лекарственных препаратов –нет. Алкоголь употребляет редко, не курит,других вредных привычек нет. Наследственность:

Легенда: I1– Дедушка по материнской линии — состояние здоровья и причину смерти непомнит. I2 – Бабушка по материнской линии — состояние здоровья ипричину смерти не помнит. I3 – Дедушка по отцовской линии — состояние здоровья и причину смерти не помнит. I4 – Бабушка поотцовской линии — состояние здоровья и причину смерти не помнит. II1 –тетя по материнской линии — состояние здоровья не знает. II2 – мать — здорова. II3 – отец – ракмочевого пузыря. II4 – тетя по отцовской линии – здорова. II5 — тетя по отцовской линии – здорова. III1– брат – здоров. III3 – муж – здоров. IV1 – дочь –здорова. IV2 – дочь – здорова.

Вывод: Работасвязана с психоэмоциональным перенапряжением, качество питания низкое, наследственностьотягощена по онкопатологии.

STATUSPRAESENTCOMMUNIS. Общее состояние средней тяжести, положение в постелиактивное, состояние сознания ясное, поведение обычное. Телосложение правильное, конституция нормостенического типа,рост – 162 см, масса – 59 кг. Кожа нормальной окраски, шероховатая, сухая,эластичность снижена, тургор повышен, патологических элементов на коже нет. Волосы на голове нормальные. Ногтитусклые, ногтевое ложе бледно-розовогоцвета. Подкожно-жировая клетчатка не выражена, толщина кожной складки 1 см, отеков нет. Задние шейные, околоушные,подчелюстные, подбородочные, средние шейные, передние шейные, надключичные,подключичные, грудные, подмышечные, биципитальные, кубитальные, паховые,бедренные, подколенные лимфоузлы не пальпируются.

Мышцыразвиты нормально, при пальпации безболезненны, уплотнений нет, мышечный тонусхороший. Костно-суставной аппарат:кости не деформированы, при пальпации и поколачивании безболезненны,позвоночник не искривлен. Конфигурация суставов нормальная, без припухлостей ипокраснений кожи, объем активный и пассивных движений в норме, движениябезболезненны.

Органыдыхания: грудная клетка правильной формы, симметричная, тип дыхания грудной,дыхание ритмичное, одышки и патологического дыхания нет, ЧДД – 17. Нарушенияносового дыхания нет. Голос нормальный. Грудная клетка правильной формы,симметричная, резистентность грудной клетки повышена. Голосовое дрожание в IIмежреберье справа и слева, большой надключичной ямке справа и слева, ямкеМоренгейма справа и слева, подмышечной области справа и слева, V межреберьесправа и слева, над лопатками справа и слева, в межлопаточном пространстве науровне поперечных отростков III и V грудных позвонков справа и слева, вподлопаточной области справа и слева голосовое дрожание нормальное.

IIмр по средне- ясный легочный ясный легочный

надключич. ямка ясный легочный ясный легочный

ямка Моренгейма ясный легочный ясный легочный

над лопатками везикулярное везикулярное

уровень IV мр. везикулярное везикулярное

уровень VI мр. везикулярное везикулярное

подлопат. обл везикулярное везикулярное

Припальпации молочных желез в верхне-наружном квадранте молочной железы слеваопределяется образование упруго-эластичной консистенции, округлой формы,диаметром 2 см, подвижное, безболезненное, гиперемии, гипертермии кожи нет.

Сердечно-сосудистаясистема: верхушечный толчок разлитой, высокий, резистентный, пальпируется в 5межреберье на среднеключичной линии. Перкуторно: относительная тупость сердца:справа 1 см от правого края грудины, слева 1см вправо от среднеключичной линии, верхняя граница на IIIмежреберье, поперечник относительной тупости 12 см.Абсолютная тупость сердца справа по правому краю грудины, слева на 2 см кнаружиот правого края грудины, верхняя граница на IVребре. Конфигурация сердца нормальная. Поперечниксосудистого пучка 5 см. Аускультативно: основные точки – митральный клапан(зона верхушечного толчка) — тоны сердца ясные, шумов нет; аортальный клапан (IIмежреберье справа от края грудины) – тоны ясные,шумов нет; клапан легочного ствола (IIмежреберьеслева от края грудины) – тоны ясные, шумов нет; трикуспидальный клапан (IVмежреберье справа от края грудины) – тоны ясные,шумов нет; дополнительные точки – точка Боткина-Эрба – тоны ясные, шумов нет,точка Наунина – тоны ясные, шумов нет, точка Левиной – тоны ясные, шумов нет.АД: правая рука – 120/76 мм. рт. ст. левая рука – 120/70 мм. рт. ст. на ногахАД не измерено вследствие отсутствия манжетки на бедро. На поверхностнойвисочной справа и слева, общей соннойсправа и слева, подмышечной и плечевой справа и слева, бедренной справа ислева, подколенной справа и слева, задней большеберцовой справа и слева,тыльной артерии стопы справа и слева пульсация хорошая. На аорте и подвздошныхартериях справа и слева пульсация не определяется. Пульс на лучевой артерии справаи слева ритмичный, частота 87 уд/мин. твердый, большой, равномерный, синхронный. Аускультативно: аорта – шумовнет, сонная артерия справа и слева – шумов нет, подключичная артерия справа ислева – шумов нет, бедренная артерия справа и слева – шумов нет. Варикозно-расширенных вен, ретикулярноговарикоза нет. Отеков нет.

Органыпищеварения. При осмотре полости рта язык розового цвета, влажный, покрыт белымналетом, трещин нет, язв нет; десны светло розового цвета, состояние слизистойхорошее, язв нет; зев, миндалины, глотка без гиперемии, налетов, кровоизлияний;кариозных зубов нет, вверху слева отсутствует 11 зуб. Живот правильной формы,симметричный, брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания. Приповерхностной пальпации живот безболезненный, напряжения мышц брюшной стенкинет, опухолевидные образования и грыжи отсутствуют, симптом Щеткина-Блюмбергаотрицательный. Методическая глубокая пальпация по Образцову-Стражеско:сигмовидная кишка пальпируется в виде плотно-эластичного цилиндра в левойподвздошной области, толщиной около 4 см, безболезненна, с гладкойповерхностью, подвижна, слепая кишка пальпируется в виде мягко-эластичногообразования в правой подвздошной области, безболезненна, с гладкойповерхностью, восходящая ободочная кишка пальпируется в правой боковой областиживота, мягко-эластичной консистенции, с гладкой поверхностью, диаметром около5 см, безболезненна, поперечная ободочная кишка не пальпируется, нисходящая ободочная кишка пальпируется влевой боковой области живота мягко-эластичной консистенции, с гладкой поверхностью, диаметром 4 см, безболезненна,желудок не пальпируется, поджелудочная железа и селезенка не пальпируются. Приглубокой пальпации в левой подреберной иэпигастральной области умеренно выраженная болезненность

Печень:край плотно-эластичной консистенции, безболезненный, поверхность гладкая,перкуссия по Курлову: Iразмер 9 см, IIразмер 7см. IIIразмер 7 см. Перкуссияселезенки: поперечник тупости селезенки – 4 см. длинник тупости селезенки – 5см. При перкуссии живота свободной и осумкованной жидкости в брюшной полостинет.

При аускультации живота определяется шумперистальтики кишечника, шума трения брюшины нет.

Системамочеотделения: Почки не пальпируются,симптом Пастернацкого положительныйсправа. Болезненности по ходу мочеточников нет. Мочевой пузырь не пальпируется.

Эндокриннаясистема: щитовидная железа не пальпируется, глазные симптомы: экзофтальм,Грефе, Мебиуса, Штельвага отрицательны.

Вывод: Наосновании болезненности при глубокой пальпации в правой подреберной иэпигастральной области можно предположить наличие патологии желудка.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.

Предварительныйдиагноз: язвенная болезнь желудка.

Сопутствующие: мастопатия, фиброаденома молочной железыслева.

Обоснование:на основании жалоб на боли в эпигастральной области после приема пищи, наличие изжоги,икоты, потеря аппетита можно сделать вывод, что имеется патологияпищеварительной системы. Данные anamnesismorbi: появление чувстводискомфорта в эпигастральной области, тяжести около 5 лет назад, постепенное присоединение изжоги, икоты, появление обострения1 месяц назад, проявившемся в виде острых болей в эпигастральной области,учащение изжоги, икоты, свидетельствует о хроническом характере заболевания,его прогрессирующем течении. Данные объективногоисследования – наличие белого налета на языке, болезненность при глубокойпальпации в левой подреберной и эпигастральной области свидетельствует оязвенной болезни желудка. Мастопатия, фиброаденома молочной железы с 2003 года.

Пландополнительных методов обследования:

1.

Клинический анализ крови.

2.

3.

Группа крови и резус-фактор.

4.

5.

12.

13.

Клиническийанализ крови от 17.12.03. гемоглобин – 132 г/л; СОЭ – 15мм/час; лейкоциты 4.8*109/л;эозинофилы – 2; палочкоядерные – 1, сегментоядерные – 47, лимфоциты – 44,моноциты – 6. Биохимия крови от17.12.03. билирубин общий – 17.8 ммоль/л; холестерин – 6.0 ммоль/л; мочевина –6.0 ммоль/л; сахар крови – 5.6 ммоль/л; диастаза крови – 24.0; тимоловая проба– 2.5; протромбин – 10.9; фибриноген – 3.85; общий белок – 79.2 г/л; сиаловая проба – 0.180; АСТ — 0.31 мкмоль/(ч*л);АЛТ – 0.44 мкмоль/(ч*л).

Группакрови 0 (I), резус – положительный.

ЭКГ № 18108от 17.12.03. ритм синусовый правильный, ЧСС 85/мин. RR– 0.68-0.73, QT– 0.37, STна изолинии, P– 0.02, PQ– 0.10,ЭОС нормальная Заключение:

Общийанализ мочи от 17.12.03. цвет –соломенно-желтый, прозрачность – мутная; белок – отр, удельный вес – 1029,лейкоциты – 2-3 в поле зрения; эритроциты – 1-2 в поле зрения; плоский эпителий– 2-4 в поле зрения; слизь — +.

Анализ калаот 17.12.03. консистенция – оформленная; цвет – коричневый; рН – 7.0; слизь — ++; мышечные волокна – 2-4 в полезрения; растительная клетчатка: перевар – 1-2, неперевар – 3-5; нейтральныежиры – ед; лейкоциты – 1-3; я/глис – нет.

ФГДС от17.12.03. Пищевод и кардия свободно проходимы. В нижней трети пищеводаслизистая гиперемированна. В желудке натощак немного слизи, слизистая отечна,гиперемированна больше в нижней трети, в нижней трети истончена, смелко-очаговой гиперемией. В средней трети тела по малой кривизне хр. язва0.6*0.9*0.2 см, дно покрыто фибрином. Биопсия, цитология. Луковица ДПК рубцоводеформирована, выраженные явления бульбита, на нижней стенке «красный» рубец.БДС без особенностей. Clo-test–умеренная инфицированность НР.

Патогистологическийдиагноз № 16539-42: хр. язва желудка.

Консультацияпсихотерапевта 18.12.03. жалобы на повышенное чувство тревоги, страха за своёздоровье и здоровье родственников, раздражительность, кошмарные сновидения,страх смерти, головные боли. Наследственность по психическим заболеваниям неотягощена, ЧМТ отрицает. Больная контактна, беседует по существу. Эмоциональныйфон лабильный, при беседе тревожна, фиксирована на своем состоянии. Интеллектсоответствует возрасту и образованию. Диагноз: тревожно-фобическое расстройствоу личности с тревожно-мнительным характером. Рекомендации: седативные сборытрав, массаж по Машкову № 10, индивидуальная психотерапия.

УЗИ от19.12.03. печень нормальных размеров, контур ровный, эхогенность диффузно, неравномерноповышена, эхоструктура однородна. Желчный пузырь V1 – 6 см3;V2 – 5 см3; V2 – 4 см3, отёкслизистой, размеры нормальные, перегиб в области тела, стенки тонкие,эхоплотность стенок повышена, конкрементов нет, печеночные протоки не изменены,общий желчный проток нормален, печеночные вены не изменены, воротные вена неизменена 11.2 мм. Селезенка не увеличена, эхогенность не изменена, эхоструктураоднородна. Поджелудочная железа не увеличена, эхогенность повышена диффузно,контуры: ровные, четкие, эхоструктура однородна. Почки: справа нефроптоз I ст.Размеры левой почки нормальные, правой – нормальные. Соотношениечашечнолоханочного комплекса к паренхиме сохранено, эхогенность не изменена,конкрементов нет, полостных образований нет. Заключение: диффузное изменениеструктуры печени, поджелудочной железы, стенокжелчного пузыря, деформация желчного пузыря, нефроптоз справа I ст.

Клиническийдиагноз: основной: язвенная болезнь желудка с локализацией язвенного дефекта помалой кривизне, размером 0.6*0.9*0.2 см, ассоциирована с умереннойинфицированностью НР, впервые выявленная; язвенная болезнь ДПК, впервыевыявленная, ремиссия. Дискинезия ЖВП по гипомоторному типу.

Обоснование диагноза: данные ФГДС подтверждаютпредварительный диагноз язвенной болезни желудка, свидетельствуют оналичии язвенного дефекта в среднейтрети малой кривизны желудка, Clo-test– умеренная инфицированность НР – указывает наассоциацию ЯБЖ с НР,патогистологическоеисследование подтверждает диагноз язвы желудка, отсутствие данных в anamnesismorbietanamnesisvitaeо ЯБЖ указывает на впервыевыявленную ЯБЖ.Данные ФГДС — Луковица ДПК рубцово деформирована, выраженныеявления бульбита, на нижней стенке «красный» рубец, указывают на язвеннуюболезнь ДПК, отсутствиеданных в anamnesismorbietanamnesisvitaeо язвенной болезни ДПК указывает навпервые выявленную язвенную болезнь ДПК.О дискинезии ЖВП по гипомоторномутипу свидетельствуют результаты УЗИ — желчный пузырь V1 – 6 см3;V2 – 5 см3; V2 – 4 см3, отёкслизистой, размеры нормальные, перегиб в области тела, стенки тонкие,эхоплотность стенок повышена, конкрементов нет, печеночные протоки не изменены,общий желчный проток нормален, где видно что уменьшение объема желчного пузыряпри проведении пробы недостаточно.

Дифференциальныйдиагноз: синдромы основного заболевания:боли в эпигастральной области после еды, диспепсический синдром. Заболеваниядля которых характерны эти синдромы: хронический гастрит, грыжа пищеводногоотверстия диафрагмы, рак желудка. Хроническому гастриту не присущи острыеэпигастральные боли. При грыже пищеводного отверстия диафрагмы изжогаусиливается при наклоне туловища или в горизонтальном положении тела, боли вэпигастрии не связаны с приемом пищи. Для рака желудка не характерен острыйболевой синдром, типичными являются резкое похудание, снижение жизненноготонуса, быстрая утомляемость, короткий язвенный анамнез.

Осложненияосновного заболевания – нет.

Диагноз сопутствующих заболеваний: мастопатия,фиброаденома молочной железы слева.

Фоновоезаболевание: тревожно-фобическое расстройство у личности с тревожно-мнительнымхарактером.

Этиология ипатогенез основного заболевания.

1.

2.

Отрицательные длительные эмоции.

3.

8.

Статус несекреторов (неспособность секретировать сослюной антигены АВН).

9.

10.

Генотип: HLA: В5, В15, В35.

11.

Нарушение выработки IgA.

В основе Я. б. лежитнарушение равновесия между агрессивными свойствами желудочного содержимого изащитными возможностями слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.Причинами усиления кислотно-пептической агрессии могут быть увеличение секрециисоляной кислоты (например, вследствие увеличения числа обкладочных клеток либонарушения нейрогуморальной регуляции их функции при повышении тонусаблуждающего нерва или увеличении выработки гастрина) и нарушение моторикижелудочно-кишечного тракта, приводящее к длительной задержке кислого содержимогов выходном отделе желудка, слишком быстрому поступлению его в луковицудвенадцатиперстной кишки, дуодено-гастральному рефлюксу желчи. Ослаблениезащитных свойств слизистой оболочки может происходить при уменьшении выработкижелудочной слизи и ухудшении ее качественного состава, угнетении выработкибикарбонатов, входящих в состав желудочного и панкреатического сока, нарушениирегенерации эпителиальных клеток слизистой оболочки желудка идвенадцатиперстной кишки, уменьшении содержания в ней простагландинов, снижениирегионарного кровотока. Немаловажную роль в нарушении равновесия междуагрессивными свойствами желудочного сока и барьерной функцией слизистойоболочки играет эндокринная система. Так, АКТГ, тиреотропныйгормон, инсулин способствуют увеличению, а минералокортикоидные гормоны иглюкагон — снижению выработки соляной кислоты, соматотропный гормон,пролактин и андрогены стимулируют, а глюкокортикоидыподавляют регенераторную активность эпителиальных клеток слизистой оболочкигастродуоденальной зоны; АКТГ и глюкокортикоидытормозят слизеобразование. В прогрессировании Я. б.большое внимание уделяется изменениям иммунной системы (аутоагрессиив результате антигенного воздействия на организмпродуктов распада тканей дна язвы, нарушениям клеточного и гуморальногоиммунитета и др.).

Соотношение патогенетических факторовагрессии и защиты в патогенезе заболевания в каждом отдельном случае может бытьразличным, тем не менее принято считать, что роль кислотно-пептическогофактора язвообразования наиболее выражена придуоденальной локализации язв, тогда как снижение резистентности слизистойоболочки чаще всего выступает ведущим патогенетическим фактором язв желудка.

Патологическая анатомия.Морфологическим субстратом Я. б. являетсяхроническая язва желудка или двенадцатиперстной кишки. Язва желудка вбольшинстве случаев образуется в области малой кривизны, на границе междуучастками расположения пилорических и фундальных желез, причем на стороне последних в зонах,ограниченных передними и задними косыми и циркулярными волокнами собственноймышечной оболочки, там, где при движениях желудка происходит наибольшеерастяжение его стенки. Размеры язв желудка колеблются от нескольких миллиметровдо 5—6 см и более в диаметре, глубина достигает 20 мм;они могут проникать только до подслизистой основы,чаще разрушают все слои стенки желудка. Микроскопически в дне язв в фазеобострения различают 4 слоя. Первый слой -— поверхностный (зонаэкссудации), образован бесструктурными некротическими массами, слизью и фибрином,инфильтрированными лейкоцитами и макрофагами. Здесь же видны частицы пищи,грибки, колонии других микроорганизмов. Второй слой зона фибриноидного,или набухающего некроза, возникает в результате воздействия соляной кислоты наткань, лишенную слизистой оболочки. Препятствуя эпителизацииязв, он в то же время защищает более глубокие слои язвы от протеолитическогодействия желудочного сока, а также стимулирует развитие грануляционной ткани.При быстром прогрессировании процесса эта зона расширяется, при заживленииязвы — суживается. Третий слой представлен грануляционной тканью с большимколичеством характерных вертикальных сосудов, разной степени выраженностилимфоплазмоцитарной инфильтрацией и фиброзом: четвертый — зрелойсоединительной тканью, важной особенностью которой является распространение встороны, далеко за пределы самого язвенного дефекта, а также во все слои стенкижелудка.

Прогрессирование язв проявляется ихрасширением и углублением. Оно может происходить как путем разрушения краев язв(центрифугально), так и путем формирования эрозий иострых язв вблизи хронических, в последующем сливающихся с «основной» язвой (центрипетально).

В процессе заживления язв выделяют4 стадии. Первая стадия, или стадия начального заживления, характеризуетсянаползанием эпителия с краев и началом ростастолбчатого эпителия; вторая, или стадия пролиферативного заживления, —появлением низких папилломатозных выступов,расположенных в виде палисада и покрытых регенерирующим эпителием. В третьейстадии — стадии палисадного рубца — язвенный дефект не виден, на егоместе расположены палисадоподобные тяжи, конвергирующие к центру язвы: при гистологическомисследовани

Еще работы по медицине

Реферат по медицине

Материалы: http://www.ronl.ru/istorii-bolezni/medicina/25974/